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	Modelo:


	Ano do Modelo

O carro é 0 Km?

Sim

Não

Qual a data de saída da concessionária?

Não Sei

Faça o upload da nota fiscal

O carro é Financiado?

Sim

Não

O veículo é alienado? (CDC, Financiamento Direto, Leasing, Consórcio)

Sim

Não

Sobre o Carro

Preencha detalhadamente os dados a seguir OU faça o upload do documento do seu veículo(Você poderá tirar uma foto legível com o seu celular ou tablet e anexe abaixo).

Placa do Veículo		Chassi do Veículo

Cor		Renavan

Qual tipo de câmbio?

Mecânico

Automático

Seu carro se enquadra em alguma dessas condições?

Táxi

Possui isenção?

ICMS e IPI

ICMS

IPI

Não possuo

Adaptado para deficiente físico

Possui isenção?

ICMS e IPI

ICMS

IPI

Não possuo

Tem Kit Gás?

Deseja contratar essa cobertura?

Valor do Kit Gás

Sim

Não

É Blindado?

Deseja contratar essa cobertura?

Valor da Blindagem

Sim

Não

Possui algum dispositivo anti-furto ou alarme?

Sim

Não

Localização

Estamos quase lá, nessa etapa necessitamos das informações relevantes do seu veículo, referente a sua localização, guarda e utilização.

*Campos obrigatórios.

Onde o carro fica estacionado à noite?*

Residência/Garagem

Tipo de portão*

Estacionamento

Outros

Qual o CEP do local onde ele fica estacionado à noite?*

O carro é utilizado para:

Lazer

Ir ao Trabalho

O veículo permanece em garagem ou estacionamento protegido no local de trabalho?*

Distância percorrida do local estacionado à noite até o local de trabalho*

Usa o carro como ferramenta de trabalho? Ex.:vendedor externo, representante comercial e etc.*

Sim

Não

Ir ao Colégio/Faculdade/Pós-Graduação

O veículo permanece em garagem ou estacionamento protegido no local de estudo?*

Quantos km roda em média?*

	Até 500 km/mês (16 km dia)
	Até 1200 km/mês (40 km dia)
	Acima de 1200 km/mês

Segurado

A pessoa indicada aqui terá o nome na apólice de seguros.

*Campos obrigatórios.

Nome completo do(a) segurado(a)*

Data de nascimento do(a) segurado(a)*

Sexo*

Masculino

Feminino

Estado civil*

CPF do SEGURADO (segurado(a))*

Informar o CPF correto é importante para obter uma cotação exata e com preços dentro do seu perfil. Não se preocupe, as informações serão armazenadas com total segurança.

RG do SEGURADO (segurado(a))*

CEP da residência de SEGURADO (segurado(a))*

Além desse carro, SEGURADO (segurado(a)) possui outros carros em sua residência?*

Sim

Não

Quantos mais?

5 ou mais veículos

Quantos anos de habilitação tem SEGURADO (segurado(a))?*

anos de CNH - Carteira Nacional de Habilitação

Data da primeira habilitação		Numero CNH

Anexar CNH

Dados bancários do segurado

Bancos		Agência		Conta Corrente

Titular da Conta

Dados do Proprietário

O segurado(a)) é proprietário(a) do carro?*

Sim

Não

Nome do(a) proprietário(a)*

Data de nascimento do(a) proprietário(a)*

Sexo*

Masculino

Feminino

Relação entre Proprietário(a) e Segurado(a)*

Estado civil*

CPF de PROPRIETÁRIO (proprietário(a))*

Informar o CPF correto é importante para obter uma cotação exata e com preços dentro do seu perfil. Não se preocupe, as informações serão armazenadas com total segurança.

CEP da residência de PROPRIETÁRIO (proprietário(a))*

Endereço

Cidade/Estado

Seguro Atual

Você já possui seguro para esse carro?*

Sim

Não

Preencha detalhadamente os dados a seguir OU faça o upload da apólice do seu seguro, todas as vias. (Você poderá tirar uma foto legível com o seu celular ou tablet e anexe abaixo).

Qual a seguradora atual?*

Data de vencimento da apólice atual*

Classe de bônus da apólice atual*

Informe a classe atual de bônus. No próximo item, ao informe os sinistros ocorridos na vigência deste seguro.

Quantos sinistros ocorreram na apólice atual?*

Nenhum

Número da apólice

Número da CI

O que você está procurando?*

	Quero um seguro novo para um carro que já tenho
	Quero uma cotação para um carro que estou pesquisando

Condutores

Quem é o condutor principal do carro?*

Segurado(a)

Outra pessoa

Nome completo do(a) condutor(a) principal*

Data de nascimento do(a) condutor(a) principal*

Sexo*

Masculino

Feminino

Relação entre PRINCIPAL (condutor(a) principal) e o Segurado(a)*

Estado civil*

CPF de PRINCIPAL (condutor(a) principal)*

Informar o CPF correto é importante para obter uma cotação exata e com preços dentro do seu perfil. Não se preocupe, as informações serão armazenadas com total segurança.

RG de PRINCIPAL (condutor(a) principal)*

CEP da residência de PRINCIPAL (condutor(a) principal)*

Data da primeira habilitação do PRINCIPAL (condutor(a))*

Tipo de residência do condutor(a) principal)*

Qual atividade profissional que exerce o condutor(a) principal)?*

Nos últimos 24 meses o segurado(a)/condutor(a) principal) foi vítima de roubo/furto de carro?*

Sim

Não

Algum condutor estuda?*

Sim

Não

Dados dos CONDUTORES ADICIONAIS

Existem outras pessoas além do condutor(a) principal) que dirigem?*

Sim

Não

	Data de Nascimento	Sexo	Estado Civil

ADICIONAR CONDUTOR

Dependentes

O condutor(a) principal possui algum dependente?*

Sim

Não

	Data de Nascimento	Sexo	Mora com o Condutor(a) Principal?

SEUS DADOS

Favor inserir seus dados para que o sistema de prosseguimento à cotação. Queremos otimizar seu tempo e contribuir pra sua comodidade.

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Declaro para todos os fins de direito e sob penas da lei que respondi o questionário com informações e documentos que condizem com a realidade, prevalecendo a verdade e a boa fé e concordo com o termo de uso do site da R4 Corretora de Seguros LTDA. (SUSEP n.º 10.0711136).